Le député (Modem), Cyrille Isaac-Sibille, a déposé, le 13 mai 2025, une proposition de loi (PPL) visant à améliorer la coordination entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé dans la lutte contre la fraude.
Ce texte vise à reprendre, à l’identique, les dispositions de l’article 49 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2025 qui avaient été censurées par le Conseil constitutionnel au motif qu’elles n’y avaient pas leur place dans ce véhicule législatif (lire KPS du 28 février 2025). Son objectif vise à améliorer les outils de lutte contre la fraude en levant les freins de façon à permettre une détection plus efficace et plus rapide de ces fraudes.
Son article 1 prévoit ainsi que les caisses d’assurance maladie communiquent au procureur de la République, en cas de dépôt de plainte pour fraude, le nom et les coordonnées des organismes complémentaires affectés. Il modifie également le cadre d’échanges de données applicable en matière de suspicion de fraudes dans le respect du droit relatif à la protection des données et après avis de la CNIL. Ainsi «seules les informations strictement nécessaires à l’identification de l’auteur des faits de fraude suspectés pourront être communiquées par l’assurance maladie à la complémentaire santé», et cette dernière «ne pourra pas conserver ces données au-delà d’une durée strictement nécessaire afin d’agir en justice», précise l’exposé des motifs de la PPL. En outre, ces données devront transiter par un intermédiaire présentant un haut niveau de sécurité.
Insatisfaites de cette rédaction, les trois familles de complémentaires (CTIP, FNMF et France Assureurs) ont travaillé, de leur côté, à des aménagements législatifs en vue de :
- Reconnaître aux complémentaires santé une mission de lutte contre la fraude aux prestations et les autoriser à utiliser des données à caractère personnel pour l’exercice de cette mission dans le respect de la réglementation en vigueur ;
- Obliger les caisses d’assurance maladie à avertir les complémentaires du déconventionnement d’un professionnel de santé convaincu de fraude ;
- Autoriser les complémentaires à suspendre le tiers payant automatique sur la part complémentaire sur les actes réalisés par un professionnel de santé suspecté de fraude ;
- Confier à l’Union nationale des organismes complémentaire santé (UNOCAM) le soin de désigner l’intermédiaire de confiance présentant les garanties techniques et organisationnelles appropriées.