D’ici la fin 2022, 80% des établissements hospitaliers et près de 90% des assurés des complémentaires pourraient bénéficier du tiers payant dans le cadre du programme ROC d’échanges d’informations dématérialisés et automatisés.

Ce programme qui associe l’ensemble des acteurs (pouvoirs publics, assureurs complémentaires, fédérations hospitalières, délégataires de gestion, courtiers, éditeurs de tiers payant) vise 3 objectifs :

• Améliorer la qualité globale du service rendu aux assurés en simplifiant leur parcours administratif et en leur donnant une vision précise de leur reste-à-charge (RAC) ;
• Réduire les coûts de gestion liés à la facturation des prestations et au recouvrement des remboursements par les complémentaires ;
• Fiabiliser les montants facturés par les établissements hospitaliers en réduisant les erreurs et les avis à tiers détenteurs.

Le dispositif qui a fait l’objet, en mai 2021, d’un accord-cadre signé entre les pouvoirs publics et les trois fédérations d’assureurs (Ctip, FNMF, France Assureurs) va faciliter le parcours administratif du patient à l’hôpital via plusieurs innovations :

• L’identification, par lecture du Q/R Code de sa carte de tiers payant, de l’assuré et de ses droits à la complémentaire, avant son admission à l’hôpital ;
• L’envoi de simulations actualisées des remboursements opérés par la complémentaire et du reste-à-charge des patients sur la base des prestations réalisées au cours de son séjour ;
• L’information de la complémentaire de la sortie de l’assuré de l’hôpital ;
• La fiabilisation de la facturation des soins et le remboursement opéré en temps réel de la complémentaire des prestations à sa charge.

Pour l’heure, le programme ROC couvre tous les actes et consultations externes (y compris les passages aux urgences) des établissements publics, les prestations liées aux séjours hospitaliers ainsi que les prestations supplémentaires proposées par les complémentaires et notamment la chambre particulière des hôpitaux publics et privés à but non lucratif. Les expérimentations vont débuter pour équiper les cliniques privées, ce qui permettra de prendre en compte aussi les dépassements d’honoraires. Le déploiement se poursuivra ensuite dans les établissements psychiatriques et de soins de suite.

En se basant sur près de 130000 facturations effectuées en mode ROC par la quarantaine d’hôpitaux équipés, «le délai moyen de remboursement des complémentaires s’établit à 6,5jours, tandis que le taux de rejet des factures se limite à 0,5%», a souligné Gilles Hebbrecht, responsable du projet ROC au ministère de la Santé, lors de la conférence organisée, le 10 janvier, par les groupes Assurance des associations d’anciens élèves de CentraleSupélec et des Arts et métiers.

Si 20% des 55 millions éligibles ont déjà accès à ce tiers payant hospitalier dématérialisé, le déploiement va s’accélérer à partir du 3^e trimestre 2022, tant du côté des hôpitaux que des assureurs complémentaires. «On vise 70 à 80% d’assurés bénéficiaires d’ici la fin 2022 ou le début 2023», a indiqué Christophe Lapierre, directeur des systèmes d’information santé de la Fédération nationale de la Mutualité française.