Les contrats de complémentaire santé doivent être solidaires au sens où l’organisme ne doit pas fixer les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts.
Pour pouvoir bénéficier de l’exonération prévue au titre des contributions patronales de prévoyance complémentaire, les contrats de « frais de santé » doivent, depuis le 1er avril 2015, respecter le cahier des charges des contrats dits « responsables ».
Fixé par décret, le contenu de ce cahier des charges a pour objet d'assurer un niveau de couverture minimale des soins, tout en évitant d’encourager des pratiques tarifaires excessives sur certains soins. Du fait de l’exonération de cotisation dont il bénéficie, le cahier des charges constitue aujourd’hui le principal levier dont dispose le gouvernement pour orienter le contenu des garanties des contrats de complémentaire santé.
Au 1er janvier 2026, le cahier des charges du contrat responsable repose ainsi sur :
L’obligation de prendre en charge certaines prestations :
- Le ticket modérateur, c’est-à-dire la part de dépense non remboursée par l’assurance maladie obligatoire, engagée au titre d’un certain nombre d’actes et de biens médicaux (consultations, médicaments, frais d’examen et de vaccination, parcours coordonnés renforcés), et à condition de respecter un parcours de soins;
- Le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée et le forfait patient urgences ;
- Les paniers de remboursements issus de la réforme dite du « 100% santé » en optique, dentaire, audioprothèse.
- La prise en charge renforcée dans la limite de prix limites de vente de la location de courte durée (3 mois renouvelable une fois) des fauteuils roulants manuels pour personnes en situation de handicap (VPH)
- La prise en charge renforcée de certaines catégories de prothèses capillaires dans la limite de prix limites de vente pour les personnes victimes d’un cancer ;
- Certains dépassements d’honoraires avec prise en charge différenciée selon que le médecin adhère ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (Optam ou Optam-Co).
- Les actes de prévention considérés comme prioritaires auxquels s’applique le ticket modérateur.
Le contrat responsable s’engage à ne pas rembourser :
- Les majorations du ticket modérateur et les pénalités financières liées au non-respect du parcours de soin ;
- La participation forfaitaire de 2€ sur les consultations ;
- Les franchises médicales applicables sur les actes paramédicaux, les frais de transport et les médicaments (exemple : 1€ par boîte de médicament) ;
- Les pénalités financières imputées en cas de non-respect du parcours de soins.
Le contrat responsable s’engage à respecter :
- les délais de renouvellement des équipements (2 ans pour les lunettes et 4 ans pour les aides auditives).
Pour aller plus loin :
- Décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales
- Décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires
- Décret n° 2022-258 du 23 février 2022 relatif à la participation des assurés aux frais liés à la contraception et aux frais liés aux passages dans les structures des urgences des établissements de santé
- Décret n° 2025-1131 du 26 novembre 2025 prévoyant la participation des assurés aux frais de vaccination en laboratoire ainsi que l'accès sans reste à charge à certaines prothèses capillaires et à certains véhicules destinés à des personnes en situation de handicap