Le Conseil des ministres a examiné, le 14 octobre 2025, le projet de loi relatif à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales dont l’article 5 prévoit notamment un renforcement des capacités d’agir des organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) en matière de lutte contre la fraude aux prestations de santé. L’Unocam avait émis un avis unanimement favorable sur ce texte qui sera d’abord examiné par le Séna (lire KPS du 3 septembre 2025).
L’enjeu pour les complémentaires est important, sachant qu’entre 2022 et 2023, ces dernières ont constaté un triplement des fraudes pour un montant total compris entre 1 et 5% des prestations versées, selon les domaines, précise l’étude d’impact du projet de loi. Cet article répond, en outre, à la recommandation de la CNIL qui depuis 2022 souhaite «adapter le cadre juridique du traitement des données couvertes par le secret médical par les complémentaires, pour des objectifs légitime, tels que le remboursement des frais de santé, le contrôle du respect des contrats de complémentaire santé et la lutte contre la fraude.
En conséquence, l’article 5 poursuit deux objectifs. D'une part, il sécurise et facilite le contrôle des demandes de remboursement adressées aux organismes complémentaires avant même leur liquidation, de façon à limiter ainsi des fraudes potentielles ou même les erreurs non-intentionnelles. Seuls sont visés les contrats de complémentaire santé, ceux de prévoyance étant exclus du champ de l’article 5. Le texte lève également le secret médical en cas de mise en œuvre du tiers payant.
D'autre part, le projet de loi développe les échanges de données en matière de fraude entre l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie complémentaire en prévoyant une obligation de signalement par l'organisme de complémentaire santé vers l'organisme local d'assurance maladie, auquel est rattaché son adhérent, de tout fait ou information qu'il détient à l'issue d'un contrôle de nature à faire présumer ou caractériser une fraude aux prestations sociales. En contrepartie, les agents des CPAM seront habilités à communiquer aux OCAM les informations strictement nécessaires à l'identification de l'auteur des faits et des actes et prestations litigieuses. Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, mais aussi de l'UNCAM, de l'UNOCAM, et du CCLRF précisera les conditions et modalités de mise en œuvre de ces échanges d'informations.
Sur la base des 177 signalements reçus et traités, entre 2017 et 2022 émanant des complémentaires santé pour un montant total de 5,2M€ de préjudice financier détecté, l’étude d’impact estime à plus d’1Md€ le gain financier attendu pour les CPAM du renforcement de ces échanges.