La mission diligentée par 4 personnalités qualifiées pour réfléchir au partage des rôles entre assurance maladie obligatoire (AMO) et assureurs maladie complémentaires (AMC) a remis, le 23 septembre 2026, leur rapport à la ministre de la Santé, Stéphanie Rist.
Ce travail réalisé en profondeur à partir de quelque 70 auditions, vise à rendre la répartition des rôles dans le financement du système de santé «plus simple et plus lisible » via 22 propositions découpées en 4 axes. Le premier vise à reconnaître pleinement le rôle des complémentaires, rebaptisés organismes d’assurance santé (ODAS), en tant qu’acteurs du système de santé dans leurs 3 missions : le remboursement des soins de santé, la prévention en santé notamment en entreprise et l’accompagnement des personnes vulnérables. Cette reconnaissance implique une gouvernance rénovée associant Etat, assurance maladie et ODAS pour définir des orientations communes en matière de prévention, de lutte contre la fraude et de gestion du risque dans le cadre d’une trajectoire financière pluriannuelle. Ce qui impliquerait notamment de renforcer le rôle de l’Unocam en matière de négociation conventionnelle avec les syndicats des professionnels de santé.
Le 2e axe concerne l’instauration, en lieu et place du contrat responsable, d’un contrat essentiel reposant sur des paniers de soins composés des seules dépenses scientifiquement incontestables. Les garanties portant sur des prestations de confort ou insuffisamment validées (tels que les médicaments à service médical rendu faible voire modéré) seraient exclus des avantages fiscaux et sociaux. De surcroît, le contenu de ce panier serait appelé à évoluer en fonction des recommandations de la Haute Autorité de Santé.
Le 3e axe regroupe les nouvelles responsabilités confiées aux ODAS, à commencer par le financement intégral des dépenses d’équipements d’optique, d’audioprothèses et de transport sanitaire programmé. En contrepartie, les ODAS bénéficieraient de nouvelles marges de liberté incluant la mise en place de franchises ou des bonus prévention. Dans la même veine, la couverture des indemnités journalières versées lors des premiers jours d’arrêt de travail pourrait être transférée aux employeurs et à leurs ODAS. A charge pour les ODAS de s’impliquer davantage dans la prévention et l’accompagnement de cet absentéisme et la régulation de cette dépense en concertation avec les partenaires sociaux. En contrepartie de ce transfert aux employeurs, la négociation collective devrait aboutir à une généralisation d’une couverture minimale de prévoyance pour l’ensemble des salariés.
En matière de prévention, une instance nationale de concertation associant toutes les parties prenantes dont l’UNOCAM, serait chargée de définir des objectifs assortis d’indicateurs chiffrés inscrits dans une véritable stratégie nationale de santé. Dans ce cadre, tous les ODAS devraient engager 2% a minima de leurs cotisations dans des actions de prévention et d’accompagnement de leurs assurés, en en assurant le suivi régulier. Ces dépenses de prévention seraient isolées de leurs frais de gestion. Dans cette perspective, le panier de prestations présentant un degré élevé de solidarité (DES/HDS) en matière d’action sociale individuelle devrait être réinterrogé hormis celles visant à financer l’accès à la complémentaire santé de certains publics (apprentis) qui devraient être préservées. «Ces ajustements mériteraient de s’inscrire dans une réflexion plus générale concernant les clauses de recommandation», observe la mission.
Les ODAS pourraient expérimenter des mécanismes de bonus prévention visant à assortir le respect de parcours de prévention d’incitations financières, tandis que les partenariats entre CPAM et ODAS seraient encouragés pour porter des actions de prévention communes.
En matière de lutte contre la fraude, AMO et AMC devraient définir un plan pluriannuel d’actions concertées tandis que leurs échanges seraient facilités par la création d’une plateforme commune d’échanges de données.
En contrepartie, l’accès aux données de santé aux ODAS serait autorisé à des fins de prévention, sous réserve du consentement express de l’assuré. En échange d’un accès facilité au Système national des données de santé (SNDS) de la CNAM, les ODAS s’engageraient à y verser leurs propres données de remboursement.
Le rapport invite aussi les ODAS à négocier un accord de place en vue d’instaurer un fonds de mutualisation, alimenté par une contribution assise sur l’ensemble des contrats santé, permettant aux retraités modestes d’accéder à une couverture santé à moindre coût. A défaut, la mise en place d’une complémentaire santé solidaire (C2S) Seniors pourrait s’imposer, soulignent les rapporteurs.
En matière de simplification, le rapport préconise de revoir les règles de participation financière à l’hôpital tout en étudiant des dispositifs incitatifs de réduction de l’hébergement hospitalier. En outre, les professionnels de santé devraient être mieux associés à la définition des règles de tiers payant tandis que la mise en conformité des normes d’échanges entre ODAS et éditeurs de logiciels médicaux devrait être accéléré.
Dans une interview accordée aux Echos, la ministre de la Santé, Stéphanie Rist, s’est déclarée « favorable à ce qu'il y ait un travail sur des contrats recentrés sur ce qui est absolument indispensable», les Français conservant «la liberté de payer plus s’ils souhaitent davantage de garanties». «C'est un débat que nous pouvons commencer à avoir dans le cadre du budget de la Sécurité sociale. Nous allons lancer des travaux avec la Haute Autorité de santé et l'Assurance Maladie», a indiqué la ministre de la Santé. Pour permettre aux retraités modestes d’avoir une bonne couverture, Stéphanie Rist s’est en outre déclarée prête à rouvrir le débat cet automne sur le périmètre des bénéficiaires de la C2S.» Enfin, la ministre s’est déclarée «plutôt favorable à l'idée d'avancer vers une plus large généralisation des contrats de prévoyance», tout en reconnaissant que « cela pose la question du financement ».
Pour mémoire, cette mission avait été confiée, en janvier, à 4 experts : Franck Von Lennep, conseiller-maître à la Cour des comptes et ancien directeur de la Sécurité sociale ; Elisabeth Hubert, médecin, présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile et ancienne ministre de la Santé ; Stéphane Junique, président du Groupe VYV et Nicolas Bouzou, essayiste et fondateur du cabinet de conseil Asterès (lire KPS du 26 janvier 2026).