Le directeur de l’assurance maladie, Thomas Fatome, a présenté, le 12 mai 2022, les premiers résultats fournis par les CPAM en matière de lutte contre la fraude.
Ces premières données portent sur les facturations des infirmiers libéraux et l’accès à la complémentaire santé solidaire (C2S). Toutefois, le bilan concernant d’autres professions (dont celles des transports sanitaires et des pharmaciens) et prestations (indemnités journalières) sera prochainement publié au fil de l’eau. Au total, l’assurance-maladie affirme avoir ainsi détecté 220M€ de fraudes en 2021.
Lors de la dernière campagne de contrôle, les facturations de 71% des infirmiers contrôlés présentaient des anomalies. En 2021, le programme de contrôle concernant cette profession s’est de nouveau soldé par la détection de 679 dossiers litigieux pour un préjudice évalué à 39,8M€. Sur les 530 actions contentieuses engagées, 263 ont débouché sur un avertissement, 166 sur une pénalité financière, 86 sur une procédure pénale et 13 sur une interdiction d’exercice voire une radiation de l’ordre.
A partir de l’examen de 10700 dossiers sélectionnés de façon aléatoire, le montant de la fraude à la complémentaire santé solidaire a de son côté été estimé à 25M€, ce qui correspond à 1,22% du total des prestations versées (2,47Mds€ en 2021). Ces situations concernent des assurés ayant bénéficié de la C2S alors que leurs ressources sont apparues trois fois supérieures au plafond autorisé. Lorsque les assurés accèdent à la C2S alors que leurs ressources apparaissent entre 1 et 3 fois supérieures au plafond autorisé, le préjudice financier lié à ces situations «d’oublis, d’erreurs ou d’ignorance», selon la qualification de la Cnam, s’est élevé à 176,5M€, soit 8,7% des prestations versées. Au total, l’assurance maladie estime que 15% des fraudes à la C2S relèvent de la sous-déclaration de revenus. Ce qui reste marginal au regard du non-recours à la C2S qui concernerait 5 millions de bénéficiaires potentiels et ferait économiser à la branche 2Mds€ par an.