Les inspections générales des finances (IGF) et des affaires sociales (IGAS) ont publié, le 4 septembre 2024, leur rapport visant à alléger le coût pour l’assurance maladie de la prise en charge des malades en affections de longue durée (ALD). Cet examen avait été demandé par le ministre délégué aux Comptes publics au printemps dans le cadre de la revue annuelle des dépenses publiques (lire KPS du 2 avril 2024).
Ce dispositif concernait, en 2021, 13,7 millions de personnes (soit 20% du total des assurés) dont les dépenses de santé atteignaient 123Mds€ (dont 82,6Mds€ liés à leur pathologie), soit 60% des dépenses totales du régime. Quant au coût spécifique lié au dispositif ALD, il s’élevait en 2021, précise le rapport, à 12,3Mds€, lesquels se décomposent entre l’exonération du ticket modérateur (11,3Mds€), l’exonération d’impôt sur le revenu des indemnités journalières (0,6Md€) et le surcoût du forfait patientèle médecin traitant des patients en ALD (400M€). Si 29 maladies sont éligibles au dispositif, 4 d’entre elles concernent 75% des bénéficiaires : les maladies cardiovasculaires, le diabète de types 1 et 2, les tumeurs malignes et les affections psychiatriques de longue durée. La dépense moyenne totale d’un assuré en ALD, pour les soins en lien et sans lien avec son affection, est de 9300€ par an tandis que son reste à charge s’élève à 840€ par an.
Du fait du vieillissement de la population, le coût du dispositif ALD a augmenté en moyenne de 2,7% par an entre 2010 et 2022. Selon les projections de la mission, jusqu’à 16 millions d’assurés pourraient bénéficier du dispositif en 2030, pour une hausse du surcoût net du dispositif de l’ordre de 2 à 3 Md€. Pour juguler la hausse, les rapporteurs préconisent des pistes d’économies dont le total serait compris entre 540M€ et 870M€ en 2025 et pourrait atteindre 3,4Mds d’ici 2027.
Parmi elles figurent :
- la création d’un ticket modérateur (TM) sur les dépenses en lien avec les ALD, de nature à faire économiser entre 0,3 Md€ et 1,3 Md€ en 2027, selon le niveau de TM retenu (1 ou 2 points), de plafond (500 ou 1000 €) et de soins couverts (intégralité ou soins de ville) ;
- la suppression de l’exonération de TM sur certains actes et produits (médicaments à service médical rendu faible (90 M€), cures thermales (25 M€), ou thérapeutiques non spécifiques de l’affection (33 M€ sur le seul paracétamol) ;
- Le recentrage des critères de sévérité sur les situations médicales les plus graves et les
- traitements les plus coûteux (360 M€ à moyen terme).
- l’augmentation des franchises sur les transports sanitaires des patients (entre 90 et 123M€).
Le recentrage du dispositif pourrait s’effectuer via l’introduction de 2 niveaux de reconnaissance d’ALD dont l’un serait centré sur les pathologies les plus sévères et l’autre regrouperait les patients atteints d’une ALD de moindre sévérité (Diabète de type 1 par exemple). Ce dernier niveau qui pourrait concerner de 3 à 4,2 millions d’assurés, ne bénéficierait plus d’une exonération systématique des TM, sauf sur certains actes préventifs.
Toutes ces pistes engendrent «un report direct ou indirect via les primes des complémentaires santé sur les assurés», met toutefois en garde le rapport. Ce qui «soulèverait la question de la soutenabilité des primes et des dépenses de santé à la charge des ménages et notamment des plus modestes et des plus âgés», prévient-il.
«Une autre réforme structurelle pourrait consister à mettre en place un bouclier sanitaire plafonnant l’ensemble des restes à charges (ALD et hors ALD)», observent les rapporteurs.
Par ailleurs, la mission préconise de mieux contrôler le respect de l’ordonnancier bizone qui a vocation à distinguer les prescriptions en lien direct avec l’ALD des autres soins et d’harmoniser (et automatiser) les contrôles d’admission et de renouvellement des ALD.