Le Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS) a publié, le 25 septembre 2024 son état des lieux de la fraude sociale et formulé 81 propositions pour la circonscrire.
Selon l’évaluation du HCFiPS, le manque-à-gagner de recettes pour la Sécurité sociale, engendré par la fraude sociale «avoisine les 13Mds€» par an. Sachant que sur ces 13Mds€ de fraude estimés, seuls 2,1Mds€ de préjudices ont effectivement été détectés en 2023 (dont un peu moins de 500M€ sont arrêtés) et 602M€ ont été recouvrés (dont 200M€ par l’assurance maladie).
Si 56% du montant total de cette fraude émane des entreprises (en lien avec le travail dissimulé) et 34% des assurés, 10% concernent des professionnels de santé. Ainsi, selon le HCFiPS, la fraude au détriment de la CNAM s’élève à 1,71Md€ recouvrant les abus des professions de santé (infirmiers, kinés, médecins généralistes et spécialistes) mais aussi les fraudes aux prestations (complémentaire santé solidaire, invalidité, rente-AT-MP). Voici le détail des montants de fraudes évaluées :
Pour juguler ces indus, le HCFiPS formule plusieurs propositions, à commencer par celle de créer un Observatoire économique de santé/social pour « anticiper les risques liés à des modifications structurelles de l’offre de soins». Et le HCFiPS de citer les exemples de dévoiement observé parmi certaines sociétés de télémédecine, mais aussi ceux liés à la création de nouveaux acteurs tels que les centres de santé dentaires dont le nombre (1085) a cru de 60% en 4 ans. De même, la financiarisation de certaines activités (telles que la biologie médicale ou encore la radiologie) «est porteuse de risques spécifiques», relève le HCFiPS. Le Haut Conseil pointe aussi les sociétés d’audioprothèse qui, grâce au 100% Santé et à un cadre juridique trop permissif (absence d’entente préalable), se sont multipliées : sur les 6700 sociétés enregistrées, plus de 1500 ont vu le jour entre 2021 et 2022.
Une autre proposition du HCFiPS viserait à mettre en place un système permettant à l’assuré de signaler des frais de santé remboursé à tort.
D’une façon générale, l’efficience des contrôles doit passer par une amélioration des échanges entre organismes de protection sociale et notamment les organismes complémentaires, sachant qu’aujourd’hui ces dernières ne bénéficient pas des résultats des contrôles opérés par les CPAM. Toutefois, si cette coopération entre AMO et AMC doit être renforcée «au plus tôt», selon le HCFiPS, l’organisation de ces échanges devra aussi respecter un cadre juridique strict (lire KPS du 26 septembre 2024).
En matière de cybersécurité, le rapport préconise aussi d’imposer aux organismes complémentaires des normes de cybersécurité au moins équivalentes à celles de l’ensemble de la sphère publique.