Lors de l’examen en commission mixte paritaire (CMP) du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2025, le Parlement a adopté, le 27 novembre 2024, les dispositions de l’article 16 bis A visant à renforcer les échanges d’informations entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires en matière de lutte contre la fraude.
Ce dispositif prévoit :
- Une information réciproque et symétrique de l’AMO et des OCAM en cas de suspicion de fraude ;
- Une limitation des informations transmises à celles nécessaires à l’identification de l’auteur de la fraude et une durée de conservation de ces données strictement limitée aux fins d’exercer une action en justice.
- Une information des OCAM sur les procédures de déconventionnement engagées par l’AMO
- La soumission au secret professionnel des personnels des OCAM en charge de la lutte contre la fraude.
- La transmission au procureur des coordonnées des organismes complémentaires impactés en cas de dépôt d’une plainte pour fraude.
- Les données ainsi échangées transiteront par un intermédiaire présentant un haut niveau de sécurité et dont les organes dirigeants présentent toute garantie d’indépendance à l’égard des organismes d’assurance maladie complémentaire. En outre, ces données ne pourront être utilisées qu’à des fins de lutte contre la fraude.
Un décret en Conseil d’État, pris après avis de la CNIL, précisera les modalités de mise en œuvre des échanges d’informations et notamment les conditions d’habilitation des personnels des OCAM concernés ainsi que les modalités d’information des assurés et des professionnels visés par ces échanges. Ce décret définira aussi le rôle et les attributions de l’intermédiaire.
En revanche, les complémentaires ne sont pas autorisées à suspendre le tiers payant dès l’ouverture d’une procédure de déconventionnement d’un professionnel de santé dès la notification d’une fraude au motif que «le droit au contradictoire dont bénéficie le professionnel de santé ne peut être écarté d’un revers de main.»
Pour sécuriser le processus (au regard notamment de la protection des données personnelles de santé, la CNIL, saisie par la Direction de la Sécurité sociale, avait émis un avis sur le nouveau dispositif de coopération envisagé (lire KPS du 21 octobre 2024).