Dans sa décision relative au projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2025, le Conseil constitutionnel a censuré, le 28 février 2025, l’article visant à renforcer les échanges d’informations entre l’assurance maladie obligatoire (AMO) et les assurances maladie complémentaires (AMC) en matière de lutte contre la fraude, au motif que cette disposition constitue un «cavalier social» ne relevant pas du champ du PLFSS.
Ce dispositif prévoyait:
- Une information réciproque et symétrique de l’AMO et des organismes complémentaires (OCAM) en cas de suspicion de fraude ;
- Une limitation des informations transmises aux OCAM à celles nécessaires à l’identification de l’auteur de la fraude et pour une durée de conservation de ces données strictement limitée aux fins d’exercer une action en justice.
- Une information des OCAM sur les procédures de déconventionnement engagées par l’AMO ;
- La soumission au secret professionnel des personnels des OCAM en charge de la lutte contre la fraude.
- La transmission au procureur des coordonnées des organismes complémentaires impactés en cas de dépôt d’une plainte pour fraude.
- En cas de repérage d’actes ou de prestations susceptibles de constituer une fraude, les OCAM devront communiquer ces informations aux agents du contrôle de l’assurance maladie. Ces informations ne pourront être utilisées par les OCAM à d’autres fins que de déclencher ou de poursuivre la procédure de contrôle ou d’enquête ou encore de porter plainte ;
- Les données ainsi échangées transiteront par un intermédiaire présentant un haut niveau de sécurité et dont les organes dirigeants présentent toute garantie d’indépendance à l’égard des organismes d’assurance maladie complémentaire.
Un décret en Conseil d’État devait préciser les modalités de mise en œuvre des échanges d’informations et notamment les conditions d’habilitation des personnels des OCAM concernés ainsi que les modalités d’information des assurés et des professionnels visés par ces échanges. Ce décret devait aussi définir le rôle et les attributions de l’intermédiaire.
En revanche, l’article n’autorisait pas les complémentaires à suspendre le tiers payant dès l’ouverture d’une procédure de déconventionnement d’un professionnel de santé dès la notification d’une fraude au motif que «le droit au contradictoire dont bénéficie le professionnel de santé ne peut être écarté d’un revers de main.»
Pour sécuriser le processus (au regard notamment de la protection des données personnelles de santé, la CNIL, saisie par la Direction de la Sécurité sociale, avait, de son côté, émis un avis sur le dispositif de coopération envisagé, aujourd’hui censuré sur la forme (lire KPS du 21 octobre 2024).