Le gouvernement a présenté, le 14 mars 2025, son bilan 2024 en matière de lutte contre la fraude qui a débouché, cette fois encore, sur une forte hausse des fraudes détectées en matière d’assurance maladie. La CNAM a détaillé ce bilan le 20 mars 2025.
En 2024, le montant détecté des fraudes à l’assurance maladie a franchi un nouveau palier en atteignant 628M€ en hausse de près de 40% en un an (lire KPS du 29 mars 2024). Sur ce total de fraudes détectées, plus de 40% (soit 263M€) ont ainsi pu être évitées contre 36% en 2023.
Dans le détail, Si en nombre, plus de la moitié des fraudes sont le fait des assurés, en montant, les professionnels de santé de ville représentent près de 70% des prestations frauduleuses détectées (427M€), loin devant les assurés (11M€) et les hôpitaux (88M€).
Par profession, les audioprothésistes sont à eux seuls à l’origine de plus du quart des fraudes détectées parmi les professionnels de santé en ville avec 115M€, un montant qui a plus que quadruplé en un an. Dans ce montant, plus des trois quarts de ce potentiel préjudice (88M€) ont été évités, se félicite l’Assurance maladie en mettant en avant l’efficacité accrue de ses contrôles.
Les fraudes commises par les infirmiers (56M€) relèvent principalement de facturation d’actes non réalisés, de falsification d’ordonnances ou encore de doubles facturations. Quant à celles commises par les transporteurs sanitaires (41,5M€), elles résultent majoritairement de la facturation de transports non réalisés, de surfacturations kilométriques ou encore de la falsification d’ordonnances.
Cette meilleure détection résulte tout à la fois d’un meilleur ciblage des fraudes via notamment la mise en place d’un service dédié à la CNAM, une exploitation accrue des outils de data-mining et du renforcement de l’arsenal juridique à la disposition des organismes de Sécurité sociale. Au total, l’Assurance maladie a diligenté 20000 actions contentieuses en 2024, soit le double de l’année précédente et notifié plus de 7000 pénalités financières pour un total de 50M€. Dans 9 cas sur 10, ces dernières ont été infligées à des assurés, principalement à l’issue de la détection de faux arrêts de travail. Lesquels ont représenté un montant total de 42M€ en 2024, en hausse de 240% en un an).
Afin d’amplifier encore l’efficacité de la lutte contre la fraude aux prestations maladie, les pouvoirs publics prévoient de se doter de nouveaux outils :
- La transmission d’informations de l’assurance maladie obligatoire aux employeurs en matière de lutte contre la fraude aux indemnités journalières ;
- Le conditionnement du remboursement des audioprothèses au conventionnement des opérateurs avec l’assurance maladie ;
- Le développement de la géolocalisation pour les taxis transporteurs sanitaires.
En parallèle, la proposition de loi visant à lutter contre toutes les fraudes aux aides publiques, en cours d’examen au Parlement, devrait faciliter les échanges d’information en cas de suspicion de fraude, sachant qu’en parallèle le gouvernement a réitéré sa volonté de renforcer les échanges d’information entre l’assurance maladie et les complémentaires en dépit de la censure du dispositif envisagé dans la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2025 par le Conseil constitutionnel (lire KPS du 28 février 2025).