Rôle des assureurs de complémentaire santé: les premières pistes du Hcaam

Publié le 24 septembre 2021


Le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (Hcaam) a examiné, le 23 septembre, un premier projet d'avis sur l’articulation entre l’assurance-maladie obligatoire (AMO) et complémentaire (AMC). Celui-ci fera l'objet d'au moins deux autres réunions du conseil du Hcaam avant d'être adopté. En juillet, le ministre de la Santé, Olivier Véran, avait demandé à cette instance d’étayer les scénarios esquissés en janvier et destinés à «garantir la soutenabilité des dépenses de santé de tous les ménages» (primes d’AMC comprises) et notamment des plus modestes, de «réduire les charges de gestion du système» et de «rendre les modalités de remboursements de soins plus équitables» entre les professions (voir l’article publié KPS).

L’avis du Hcaam détaille donc quatre scénarios. Le premier vise à corriger les défauts du système à architecture constante. Outre un plafonnement des plus gros restes à charge et une forfaitisation de la participation financière des ménages à leurs dépenses hospitalières, ce scénario préconise d’améliorer l’accès à la complémentaire des actifs les plus précaires (salariés à temps partiel en CDI ; CDD de plus d’un mois ; salariés de particuliers employeurs) via plusieurs mécanismes :

  • Une limitation voire une suppression des possibilités d’exclusion du contrat collectif ;
  • La prise en charge systématique par l’employeur de la quote-part salariale de la cotisation lorsqu’elle représente au moins 10% de la rémunération brute du salarié ;
  • La prise en charge (totale ou partielle) obligatoire de la cotisation des salariés à temps partiel et des apprentis par le degré élevé de solidarité.
  • Obligation d’un versement santé de l’employeur pour financer la couverture individuelle de tous les exclus du contrat collectif.

Un deuxième scénario vise à faire intervenir l’AMO et l’AMC sur des paniers distincts. Autrement dit à sortir du panier de soins remboursés par l’AMO, ceux majoritairement pris en charge par l’AMC : optique, dentaire, audioprothèse, médicaments à SMR faible ou modéré. L’AMC serait ainsi transformée en assurance privée supplémentaire. Dans ce cas, les employeurs seraient tenus de fournir une couverture d’entreprise en laissant aux branches ou aux entreprises le soin de négocier des menus de garanties à choisir parmi la couverture santé et/ou prévoyance.

Dans un troisième scénario, le Hcaam envisage de généraliser la complémentaire santé, en contrepartie d’une normalisation accrue des contrats et des primes. Les organismes d’assurance

interviendraient alors dans le cadre d’une mission d’intérêt générale confiée par l’Etat (SIEG). En contrepartie, le panier de soins serait défini par voie réglementaire en intégrant a minima la prise en charge du ticket modérateur, des frais d’hospitalisation, des examens de biologie, des médicaments, des paniers 100% santé en optique, dentaire et audiologie. La tarification de cette couverture serait encadrée et l’employeur obligé d’en financer au moins 50% tout en étant éligible aux exonérations patronales sur les contrats collectifs.

Enfin, dans un dernier scénario, le Hcaam envisage de généraliser le dispositif destiné aujourd’hui aux patients souffrant d’une affection de longue durée à l’ensemble des patients et des prises en charge. Ce qui entraînerait la suppression de l’obligation de souscription des employeurs, la disparition des exonérations sociales attachées aux contrats collectifs, et le transfert des primes versées (part patronale comprise) sur une contribution à l’AMO proportionnelle aux revenus des assurés.